Preview document (🔗 origineel)

---

Nader rapport inzake het voorstel van wet, houdende de Wet
clientenrechten zorg







	

Blijkens de mededeling van de Directeur van Uw Kabinet van 17 juli 2009,
no. 09.001949, machtigde Uwe Majesteit de Raad van State zijn advies
inzake het bovenvermelde voorstel van wet rechtstreeks aan mij te doen
toekomen. Dit advies, gedateerd 8 december 2009, nr. W13.09.0255/I, bied
ik U hierbij mede namens mijn ambtgenoten van Justitie en van
Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, aan.

De Raad maakt naar aanleiding van het wetsvoorstel een aantal
opmerkingen met betrekking tot onder meer de aanleiding en noodzaak, de
rechten en plichten binnen de relatie client - zorgaanbieder, de
blijvende onoverzichtelijkheid, het klachtrecht, de medezeggenschap en
de bescherming van persoonsgegevens. Hij is van oordeel dat in verband
daarmee het voorstel nader dient te worden overwogen.

1. Aanleiding en noodzaak

a. 	Aanleiding: versterking positie client in gewijzigd zorgstelsel

De Raad constateert terecht dat de aanleiding tot het wetsvoorstel is
gelegen in de twijfel of het wettelijk kader inzake de rechten van
clienten nog wel toereikend is tegen de achtergrond van recente
wetswijzigingen, zoals de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Wet toelating
zorginstellingen (Wtzi) en de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg),
waarmee een stelsel van vraaggestuurde zorg binnen een gereguleerde
marktgeorienteerde context in gang is gezet. De Raad stelt terecht vast
dat met het herschrijven en als rechten van de client formuleren van de
verplichtingen van de zorgaanbieder is beoogd bij te dragen aan een
"paradigmashift". 

Natuurlijk is het van groot belang dat in de zorg een paradigmashift
plaatsvindt van de aanbodzijde naar de vraagzijde. Het zou echter een
misverstand zijn te denken dat de betekenis van het wetsvoorstel beperkt
blijft tot een klaroenstoot ter gelegenheid van die paradigmashift. Met
het wetsvoorstel worden de verantwoordelijkheden van zorgaanbieders voor
de kwaliteit van de zorg versterkt en duidelijker belegd in samenhang
met een versterking van de rechtspositie van de client en wordt de
toegankelijkheid en inzichtelijkheid van de regelgeving vergroot. Wij
realiseren ons dat de met het wetsvoorstel beoogde transparantiewinst op
dit moment nog niet maximaal is. Dat thans nog niet alle in aanmerking
komende bepalingen in het wetsvoorstel zijn opgenomen, vindt zijn
verklaring eerder in praktische beperkingen waarmee bij het inrichten
van het wetsvoorstel rekening moest worden gehouden, dan in principiele
keuzen. Het ligt in de bedoeling te komen tot verdere uitbouw van deze
wetgeving in de toekomst met andere daarvoor in aanmerking komende
bepalingen. In punt 3a gaan wij daarop nader in. In verband met de door
de Raad geplaatste kanttekeningen is de toelichting op dit punt
aangepast. 

b. 	Noodzaak van het voorstel 

Het wetsvoorstel sluit volgens de Raad van State niet aan op de door de
Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de Raad voor de
Volksgezondheid en Zorg (RVZ) in 2006 gesignaleerde knelpunten in de
dagelijkse uitoefening van clientenrechten. De Raad stelt vast dat er in
het belang van clienten in de gezondheidszorg aanleiding bestaat tot
maatregelen gericht op het verbeteren van de mogelijkheden om feitelijk
gebruik te maken van bestaande rechten van clienten in de sfeer van
betere informatie en communicatie en organisatie van de zorg binnen
instellingen. In die zin is de Raad van oordeel dat de noodzaak van dit
voorstel niet dragend is gemotiveerd en adviseert de Raad het voorstel
nader te bezien.

Wij menen dat er voldoende aanleiding bestaat om niet te volstaan met
maatregelen ter verbetering van de mogelijkheden tot feitelijk gebruik
van bestaande rechten, als door de Raad bedoeld. Er is ook wetgeving
noodzakelijk ter versterking van de positie van de client in de zorg. 

De IGZ en de RVZ benadrukten in hun rapporten uit 2006 weliswaar vooral
de noodzaak van een betere toepassing van bestaande wetgeving, maar uit
vele onderzoeken blijkt dat er, naast problemen met betrekking tot het
gebruik van bestaande mogelijkheden, ook problemen zijn in de
regelgeving met betrekking tot rechten en plichten van clienten en
zorgaanbieders. 

Zo droegen de IGZ en de RVZ in de rapporten uit 2006 ook wettelijke
tekortkomingen aan in de rechtspositie van de client. De RVZ gaf aan dat
het recht op vergelijkende keuze-informatie, dat de Raad terecht als een
kernrecht aanmerkt, onvoldoende is geborgd. Voor die borging is
wetgeving noodzakelijk. De RVZ gaf ook aan dat in bepaalde gevallen
alleen een volledig beeld van de rechtspositie van de client verkregen
kan worden door diverse wettelijke regelingen in samenhang met elkaar te
bezien. 

De IGZ wees in haar rapport uit 2006 ook op gebrekkige afstemming bij
ketenzorg en op de voor clienten vaak onbevredigende klachtenprocedures.
De IGZ wees op onvoldoende beschikbaarheid van keuze-informatie. Het
programma ``Zichtbare Zorg'' levert een grote bijdrage aan het tot stand
komen van deze informatie, maar een wettelijk recht van clienten op deze
informatie is een logische en stimulerende vervolgstap. 

Rapporten van de RVZ en de IGZ uit 2009 focussen op de
verantwoordelijkheid van het bestuur van een zorginstelling voor de
kwaliteit van de zorg. Er is alle aanleiding om het bestuur wettelijke
instrumenten te geven om deze verantwoordelijkheid ook waar te kunnen
maken. 

Ook voor uitbreiding en verduidelijking van de reikwijdte van de
bepalingen inzake de behandelingsovereenkomst in het Burgerlijk Wetboek
(BW/WGBO), onder andere wat betreft het recht op informatie over
incidenten en in bepaalde gevallen het recht voor nabestaanden op inzage
in het dossier van de overledene, is wetgeving noodzakelijk. 

Tot slot was er aanleiding clienten en clientenorganisaties te voorzien
van instrumenten om gemakkelijker de naleving van de clientenrechten af
te dwingen, de medezeggenschap door middel van clientenraden te
versterken en de financiering van clientenraden beter te regelen.

Wij zijn van mening dat voor de bedoelde verbeteringen in de
rechtspositie van de client niet kan worden volstaan met het aanbrengen
van wijzigingen in de verschillende wetten. Met een dergelijke aanpak
worden naar ons oordeel de fundamentele knelpunten, zeker wat betreft de
gebrekkige toegankelijkheid en inzichtelijkheid en het gebrek aan
afstemming tussen de ingevolge de verschillende wetten op zorgaanbieders
rustende verplichtingen en de rechten van clienten, niet afdoende
opgelost. Het naast elkaar handhaven van een aantal wetten waarin op de
zorgaanbieder rustende verplichtingen zijn geregeld, zou het ook lastig
maken om de versterking en duidelijke adressering van de
verantwoordelijkheden van zorgaanbieders voor de kwaliteit van de zorg
goed te regelen.

Daar komt bij dat een clientenrechtenwet voor de zorg de gewenste
paradigmashift tot uitdrukking brengt: de zorg en de regelgeving
daaromtrent worden ingericht vanuit het perspectief van de client. Dit
wetsvoorstel creeert rechten voor de client in zijn relatie met de
zorgaanbieder. Deze rechten zijn gebundeld in een wetsvoorstel, zoals er
ook wetten zijn voor de relatie tussen de verzekerde en de verzekeraar
(Zvw, AWBZ) en voor de relatie tussen de verzekeraar en de zorgaanbieder
(Wmg).

Een samenhangende wettelijke regeling van rechten en plichten sluit aan
bij het streven naar meer samenhang in de zorg. Samenhang in de zorg,
bijvoorbeeld tussen de eerste en de tweede lijn en tussen care en cure,
is van groot belang voor de betrokken clienten en voor de kwaliteit van
de zorg. Meer centraal stellen van kwaliteit en samenhang zal de
doelmatigheid verbeteren als gevolg van minder complicaties, minder
overbehandeling en overdiagnostiek.

De bundeling en samenhangende presentatie en de onderlinge afstemming
van de rechten en plichten in een wetsvoorstel bevordert de
transparantie voor alle betrokkenen. Transparantie is een belangrijk
middel om de kwaliteit van de zorg en de invloed van de client te
vergroten. 

Wij willen dan ook niet volstaan met aanpassing van bestaande wetgeving.
Wij kiezen er nadrukkelijk voor de rechten en plichten van clienten en
zorgaanbieders in hun onderlinge relatie zoveel mogelijk in een wet
bijeen te brengen. Wij zien dus, mede in het licht van de onder punt 1a
gememoreerde verdere uitbouw van deze wetgeving in de toekomst met
andere daarvoor in aanmerking komende bepalingen, geen aanleiding die
keuze te heroverwegen. Wel is in de memorie van toelichting aandacht
besteed aan een nadere motivering van de keuze voor de gekozen
inrichting van het wetsvoorstel. 

2. Rechten en plichten van zorgaanbieder en client 

Ook op grond van de juridische uitwerking van het voorstel ziet de Raad
reden om te adviseren het voorstel nader te bezien.

a.	Relatie client - zorgaanbieder

De Raad meent dat in de gekozen aanduidingen `client' en `zorgaanbieder'
het marktgerichte aspect van de relatie naar voren komt. Voor de client
in de zorg worden, al naar gelang de situatie, in de praktijk
verschillende benamingen gebruikt. Die zijn niet zonder meer in andere
situaties bruikbaar. Bij het formuleren van een wetsvoorstel viel niet
te ontkomen aan de noodzaak een uniforme aanduiding te kiezen. Wij
hebben daarbij, alles afwegende, gekozen voor de in onze ogen neutrale
term `client'. Deze wordt ook thans reeds in enkele wetten op het
terrein van de zorg gebruikt. Wij menen dat deze benaming, anders dan
termen als `consument' of `zorgconsument', zeker niet het marktgerichte
aspect van de relatie benadrukt. 

Ook `zorgaanbieder' is in onze ogen een neutrale term. Het is een
uniforme aanduiding van degene op wie de in deze wet neergelegde
plichten rusten; dat kan een individuele zorgverlener zijn, die
beroepsmatig zorg verleent, of een organisatie die bedrijfsmatig door
anderen zorg doet verlenen. Voor zover het gaat om organisatorische
verbanden die zorg doen verlenen, geven wij nadrukkelijk de voorkeur aan
deze term ter aanduiding van degene die verantwoordelijk is voor de
zorgverlening. De benaming verdient de voorkeur boven het thans in veel
wetgeving op het zorgterrein voorkomende, maar soms in afwijkende
betekenissen gebruikte begrip `instelling'. Die term duidt immers eerder
op het organisatorische verband dan op degene op wie de verplichtingen
rusten. In de toelichting is de keuze nader verduidelijkt.

Onder punt 6 zal worden ingegaan op de door de Raad gememoreerde
noodzaak onderscheid te blijven maken tussen de individuele zorgverlener
en het collectief.

De Raad meent dat de positie van de client allerminst wordt versterkt
door de verplichtingen van de zorgaanbieder of hulpverlener uitsluitend
te formuleren als rechten van de client. De Raad acht het van wezenlijk
belang differentiatie aan te brengen in de geformuleerde rechten van de
client en een aantal kernrechten van de client te formuleren, zoals het
recht op (keuze)informatie. De overige bestaande verplichtingen van de
zorgaanbieder kunnen als verplichting geformuleerd blijven. 

Met de Raad zijn wij van oordeel dat in de zorg sprake is van een
relatie tussen ongelijke partijen als gevolg van de deskundigheid en
professionaliteit van de zorgaanbieder in combinatie met de
afhankelijkheid van de client jegens de zorgaanbieder. Juist vanwege die
ongelijke positie is het nodig om met een specifieke wet de
rechtspositie van de client te versterken. De Raad schat naar ons
oordeel met zijn bedenkingen de betekenis van de gekozen opzet niet op
de juiste waarde. Die betekenis ligt mede in de vergroting van de
toegankelijkheid van de rechten, waarop door de RVZ is gewezen. Die
grotere toegankelijkheid draagt zeker bij aan de versterking van de
positie van de client. 

Wij delen de observatie van de Raad onder punt c, waar hij er terecht op
wijst dat het regelen van clientenrechten als afgeleide van in wetgeving
neergelegde verplichtingen voor de zorgaanbieder niets afdoet aan het
karakter en het gewicht van die rechten. Ten principale valt daarom ook
niet in te zien waarom dat anders zou zijn indien, zoals in het
wetsvoorstel, ervoor wordt gekozen zaken rechtstreeks als rechten voor
de client te formuleren. Te meer niet waar in het wetsvoorstel bovendien
is voorzien in een algemene verplichting voor de zorgaanbieder om ervoor
zorg te dragen dat de zorg voldoet aan hetgeen waar de client ingevolge
deze wet recht op heeft. Zowel het recht als die algemene verplichting
leiden ertoe dat de zorgaanbieder de nodige stappen zal moeten zetten om
ervoor te zorgen dat hij aan zijn verplichtingen kan voldoen als de
client zijn recht tot gelding wenst te brengen, De gekozen vormgeving
geeft clienten als afhankelijke partij in de zorg in onze ogen ook een
beter inzicht in hun rechten dan in de huidige situatie, waarin de
client uit verplichtingen die op de zorgaanbieder zijn gelegd, moet
afleiden welke rechten hij heeft. Als er al sprake zou zijn van
onduidelijkheid omtrent de precieze inhoud en omvang van de
verplichtingen van de zorgaanbieder, voortvloeiend uit de rechten van de
client, geven wij er de voorkeur aan de lasten daarvan niet bij de
client, maar bij de relatief sterke zorgaanbieder te leggen.

Wij nemen er goede nota van dat de Raad de voorkeur geeft aan vormgeving
van de rechten van clienten langs de weg van verplichtingen voor
zorgaanbieders. Wij stellen echter vast dat er, ook in het advies van de
Raad, geen zodanige bezwaren tegen de gekozen vormgeving bestaan dat de
gemaakte keuze zou moeten worden herzien. Voor de handhaving van de
naleving van de rechten van de clienten en de verplichtingen die daar
voor de zorgaanbieders uit voortvloeien, maakt het niet uit of de wet
rechten voor clienten dan wel verplichtingen voor zorgaanbieders
formuleert.

Het advies van de Raad om differentiatie aan te brengen in de
geformuleerde rechten van de client heeft ons aanleiding gegeven de
gemaakte keuzen nogmaals zorgvuldig na te lopen. Wij kiezen ervoor
rechten te formuleren als het gaat om zaken die direct te maken hebben
met de individuele relatie van de client met een zorgaanbieder. Naleving
van deze rechten, ongeacht de wijze waarop daaraan in de wet vorm is
gegeven, zal de client in een klachtenprocedure dan wel in een procedure
bij de geschilleninstantie dan wel in een rechtsgeding voor de rechter
zelf kunnen afdwingen (onverminderd de bevoegdheid van anderen, zoals de
IGZ). Voor eisen die meer randvoorwaardelijk zijn voor een goede
zorgverlening, zoals met betrekking tot de organisatie van de zorg, goed
bestuur en maatschappelijke verantwoording, ligt bestuursrechtelijke
handhaving door de IGZ meer voor de hand. Er kan geredelijk van uit
worden gegaan dat een individuele client niet licht behoefte zal
gevoelen zelf in actie te komen om de naleving van dergelijke zaken af
te dwingen, maar geheel uitgesloten is dat niet. 

De herbezinning heeft ertoe geleid dat een tweetal bepalingen is
geherformuleerd tot verplichtingen voor de zorgaanbieder. Dit betreft de
bepalingen inzake een zodanige organisatie van de zorg dat een en ander
leidt tot het verlenen van goede zorg en inzake systematische zorg voor
de kwaliteit van de zorg. De nadere afweging heeft er ook toe geleid dat
de bepaling inzake het geven van informatie over de rechtspositie, die
in het verlengde van een ander informatierecht van de client als
verplichting voor de zorgaanbieder was geformuleerd, alsnog als recht is
vormgegeven. 

b.	"Afdwingbaar recht"

De Raad meent dat door in het wetsvoorstel de nadruk te leggen op
afdwingbare rechten de onjuiste indruk wordt gewekt dat de client op dit
moment deze rechten ontbeert. Dat is niet onze bedoeling geweest. 

Uiteraard hebben de clienten ook thans afdwingbare rechten. De clienten
hebben op grond van de (bepalingen inzake de) geneeskundige
behandelingsovereenkomst (WGBO) en eventuele andere overeenkomsten
rechten die de zorgaanbieder jegens hen moet respecteren. De client kan
dan op grond van die overeenkomst naleving en in voorkomend geval
schadevergoeding afdwingen. Ook op grond van de Wet medezeggenschap
clienten zorginstellingen (Wmcz), die verplichtingen voor de
zorgaanbieder bevat, hebben clienten een afdwingbaar recht. In artikel
10 van die wet is immers expliciet geregeld dat clienten de
kantonrechter kunnen verzoeken de zorgaanbieder te bevelen zich aan deze
wet te houden. Dat in de genoemde wetgeving niet expliciet rechten van
de client zijn geformuleerd, doet aan de afdwingbaarheid geen afbreuk.
In zoverre zijn wij ook met de Raad van mening dat het voor de
afdwingbaarheid in veel gevallen niet uitmaakt of er een recht dan wel
een verplichting voor de zorgaanbieder is geformuleerd. Maar wij menen
dat dit ook omgekeerd geldt.

Naast de hiervoor aangegeven wetgeving zijn er echter gevallen waarin
twijfel kan bestaan over de vraag of er sprake is van een afdwingbaar
recht van de client in welke bewoordingen dan ook. Zo is niet direct
duidelijk of de client desgewenst steeds van de zorgaanbieder kan
afdwingen dat deze zich aan de normen vervat in de Wet klachtrecht
clienten zorgsector (Wkcz), de Kwaliteitswet zorginstellingen
(Kwaliteitswet) en de Wet toelating zorginstellingen (Wtzi) houdt. Deze
wetten zijn weliswaar alle vastgesteld ter bescherming van
clientenbelangen in algemene zin, maar vormen geen onderdeel van
contractuele rechten en plichten en kennen evenmin een expliciete
bepaling als de Wmcz die de individuele client een vorderingsrecht
geeft. Als er sprake is van handelen van een zorgaanbieder in strijd met
deze wetten, zal de client, om met succes daartegen te kunnen opkomen
met een actie uit onrechtmatige daad, in ieder geval expliciet moeten
aantonen dat hij daardoor in een door de wet beschermd belang is
getroffen en dat hij dientengevolge schade lijdt. 

Anders dan de Raad, zijn wij dan ook van oordeel dat de afdwingbaarheid
voor de client bij een gewijzigde formulering van deze thans als
verplichtingen voor zorgaanbieders geformuleerde bepalingen toeneemt en
dat dit bijdraagt aan de versterking van de rechtspositie van de client.
Niet valt in te zien waarom in deze uitsluitend zou moeten worden
vertrouwd op de altijd beperkte mogelijkheden van de toezichthouder om
op te treden in alle concrete situaties waarin de wet niet wordt
nageleefd. 

In het wetsvoorstel was ten aanzien van de verplichtingen voor
zorgaanbieders uit de Wtzi al de keuze gemaakt deze niet als recht van
de client te formuleren. Ook wat een aantal verplichtingen uit de
Kwaliteitswet betreft, zijn wij, zoals onder a aangegeven, naar
aanleiding van het advies van de Raad teruggekeerd naar de oude
situatie. Wij handhaven echter bewust de expliciete keuze dat iedere
individuele client het recht krijgt van de zorgaanbieder te verlangen
dat deze een klachtenregeling en een geschillenregeling treft die aan de
wettelijke eisen voldoet. Ook handhaven wij in dit wetsvoorstel de reeds
in de Wmcz vervatte rechten van de client om van de zorgaanbieder
zonodig af te dwingen dat een medezeggenschapsregeling wordt getroffen
en dat de zorgaanbieder zich aansluit bij een commissie van
vertrouwenslieden. Wij hebben die bepaling overigens geherformuleerd,
omdat deze ten onrechte betrekking had op de naleving van alle
bepalingen inzake medezeggenschap. De oorspronkelijke formulering
omvatte ook bepalingen die de toepassing van de medezeggenschapsregeling
betreffen. In het wetsvoorstel blijft het aan de clientenraad en de IGZ
voorbehouden de zorgaanbieder zonodig aan te spreken op de correcte
naleving van de medezeggenschapsregeling. 

Het wetsvoorstel formuleert reeds bestaande afdwingbare rechten nu ook
expliciet als zodanig. Er wordt een afdwingbaar recht toegevoegd,
namelijk het recht op een goede regeling inzake behandeling van klachten
en aansluiting bij een geschilleninstantie.

De verwachting is dat individuele clienten niet direct in groten getale
in actie zullen komen om bij de zorgaanbieder naleving van de bepalingen
inzake het treffen van een klachten- en geschillenregeling en een
medezeggenschapsregeling af te dwingen. Dat betekent evenwel niet dat
het daarom niet aangewezen kan zijn ook individuele clienten het recht
te geven zulks te doen. Zonder een dergelijk recht voor de client zou
immers bij ontbreken van een klachtenregeling, een geschillenregeling of
een medezeggenschapsregeling slechts optreden van de bestuurlijke
handhaver soelaas kunnen bieden. Wij achten het niet realistisch ervan
uit te gaan dat de IGZ in elk individueel geval waarin een zorgaanbieder
zich niet nauwgezet aan dergelijke wettelijke bepalingen zou houden, zou
moeten optreden. Er kan bovendien niet worden voorbijgegaan aan de
onmiskenbare positieve effecten die acties van sommige clienten en
groepsacties kunnen hebben voor de aandacht bij zorgaanbieders voor deze
voor het verlenen van goede zorg zo wezenlijke aspecten. 

De Raad merkt terecht op dat duidelijkheid moet bestaan omtrent de
inhoud van rechten om te kunnen bepalen wat afdwingbaar is. Dit is
overigens evenzeer het geval indien het gaat om het afdwingen van als
verplichtingen voor zorgaanbieders geformuleerde zaken. 

Het recht op goede zorg is het meest belangrijke recht van de client. Er
is in het wetsvoorstel bewust gekozen voor de term `goede zorg', omdat
die term, beter dan de term `verantwoorde zorg', tot uitdrukking brengt
dat de zorgaanbieder niet kan volstaan met het leveren van zorg die niet
slecht is. De norm benadrukt het belang van het leveren van goede zorg
door de zorgaanbieder en versterkt daardoor de positie van de client ten
opzichte van de zorgaanbieder. 

De inhoud en reikwijdte van de aanspraak op `goede zorg', welke de
zorgaanbieder zal moeten leveren, impliceert net als het begrip
`verantwoorde zorg' dat de zorg in elk geval moet voldoen aan de
professionele standaard en ook overigens goed moet zijn. Net als het
begrip `hulp van een goed hulpverlener' impliceert de norm dat zorg moet
worden verleend zoals een redelijk bekwaam hulpverlener dat doet. De
norm `goede zorg' is in dit wetsvoorstel overigens meer ingevuld dan
`verantwoorde zorg' in de Wet op de beroepen in de individuele
gezondheidszorg (Wet big) en de Kwaliteitswet en `de zorg van een goed
hulpverlener' uit de WGBO. Wij menen dan ook dat het wetsvoorstel de
noodzakelijke duidelijkheid omtrent inhoud en reikwijdte van de
aanspraak geeft. 

Tegelijk is de formulering van artikel 5 van het wetsvoorstel niet
statisch; de inhoud en reikwijdte van de aanspraak verandert met de zich
in de praktijk ontwikkelende stand van de wetenschap en normen, eisen en
ervaringen uit de kring van beroepsbeoefenaren zelf. 

Formulering van een zeer concrete norm zou overigens niet goed mogelijk
zijn en er mogelijk ook toe leiden dat zorgaanbieders zich tot een
minimum zouden beperken.

Zoals aangegeven in de brief aan de Tweede Kamer van 9 november 2009, is
het in de eerste plaats aan de veldpartijen om tot invulling van de open
norm goede zorg te komen. Deze gekozen weg blijkt niet zonder resultaat.
De betrokken veldpartijen in de cure zetten momenteel belangrijke
stappen om te komen tot een eerste set veiligheidsnormen, zoals de
organisatie van een invitational conference waar met diverse
wetenschappelijke verenigingen gesproken wordt over dit traject. De
ontwikkeling van deze veiligheidsnormen zal in de toekomst een continu
proces blijven. De zorgverlening in de care is van andere aard dan de
zorgverlening in de cure. In de care is de zorg meer gericht op
kwaliteit van leven. Om die reden wordt in de care vooralsnog jaarlijks
aan de hand van indicatoren de kwaliteit van zorg gemeten. Deze metingen
richten zich onder andere op veiligheid, welzijn en voeding. Vaststellen
van de norm zal op termijn een logische stap zijn. Voorts heeft de IGZ
een voorstel voor veiligheidsnormen op het gebied van infectiepreventie,
medicatieveiligheid, organisatie van de zorg en techniek gepresenteerd.
Verder bestaan er tal van richtlijnen en standaarden voor de
zorgverlening. De Regieraad Kwaliteit van zorg bevordert de
totstandkoming en implementatie van richtlijnen en standaarden. De
zorgaanbieder kan slechts gemotiveerd afwijken van deze veldnormen. De
geschilleninstantie, de rechter en de IGZ gebruiken deze normen als
toetsingskader bij de beoordeling van de naleving van de wet. De nadere
invulling van het begrip goede zorg, maakt dus dat het recht op goede
zorg door de client en door de IGZ beter afdwingbaar is.

Dit wetsvoorstel maakt het mogelijk om normen voor goede zorg op een
flexibele en daardoor slagvaardige wijze in te vullen. Indien het veld
de norm `goede zorg' zelf niet voldoende invult, zal zonodig gebruik
worden gemaakt van de mogelijkheid, die dit wetsvoorstel biedt, om de
norm bij of krachtens algemene maatregel van bestuur nader te
omschrijven.

Dat er sprake is van een dynamische norm, doet niet af aan het feit dat
de wettelijke norm uit de aard der zaak gehaald moet worden; het gaat om
een resultaatsverplichting. Het resultaat moet zijn dat goede zorg is
verleend. Dat is iets anders dan een verplichting om de behandeling
succesvol te doen zijn. Voorkomen moet worden dat de indruk ontstaat dat
zorgverleners in strijd met de wet zouden handelen louter vanwege het
feit dat de behandeling niet tot algeheel herstel van een ziekte heeft
geleid. De zorgaanbieder zal zich met al zijn vermogen en overeenkomstig
de algemeen aanvaarde norm moeten inzetten. Als hij dat doet, levert hij
goede zorg. 

Onder g gaan wij in op goede zorg in relatie tot de financiele middelen.
Voor zover bij het bepalen van de aanspraken op zorg in het kader van de
sociale ziektekostenverzekering met het oog op de beheersing van de
kosten beperkingen zijn gesteld, staan die beperkingen er niet aan in de
weg dat de zorgaanbieder aan de client die dat wenst en die de kosten
daarvan zelf draagt, buiten dat kader meer zorg verleent.

c.	Individueel recht

Zoals onder a reeds is vermeld, hebben de opmerkingen van de Raad
aanleiding gegeven tot het herformuleren van de in het voorgelegde
wetsvoorstel als rechten vormgegeven bepalingen die vooral de
organisatie van de zorgverlening raken (zodanige organisatie van de zorg
dat een en ander leidt tot het verlenen van goede zorg en systematische
zorg voor de kwaliteit van de zorg). Deze zijn nu opnieuw als
verplichtingen voor zorgaanbieders geformuleerd. Onder b is aangegeven
waarom dat niet is gebeurd voor de bepalingen inzake een klachten- en
geschillenregeling en een medezeggenschapsregeling. 

De Raad zij toegegeven dat het niet erg waarschijnlijk is, dat
individuele clienten de naleving daarvan zullen kunnen of willen
afdwingen. Wij delen echter niet het oordeel van de Raad dat de naleving
niet met dergelijke acties of door middel van een groepsactie zou kunnen
worden verzekerd.

d.	Plichten van de client

De Raad van State merkt op dat het wetsvoorstel vele rechten voor de
client kent, maar geen plichten. 

Het wetsvoorstel kent wel degelijk een belangrijke verplichting voor de
client (in artikel 6). Hij moet de zorgaanbieder naar beste weten de
inlichtingen en medewerking geven die deze redelijkerwijs nodig heeft
voor het kunnen verlenen van goede zorg. Uiteraard is daarbij van belang
wat redelijkerwijs, mede gegeven zijn aandoening of andere problematiek,
van een client verwacht kan worden. Deze bepaling is overgenomen uit het
BW (artikel 7:452). 

Wij zien in het licht van de met het wetsvoorstel beoogde versterking
van de positie van de client en de bijzondere aard van de zorgrelatie
geen aanleiding nog andere verplichtingen voor de client op te nemen.
Debatten georganiseerd door de RVZ over de grenzen aan de
(afdwingbaarheid van) eigen verantwoordelijkheid voor clienten en
grenzen aan de dienstverlening door zorgaanbieders, hebben niet geleid
tot voorstellen voor aanpassingen van de wet. Ook zonder expliciete
wettelijke verplichting in dit wetsvoorstel, mag de zorgaanbieder van de
client verwachten dat deze de algemeen geldende omgangsvormen in acht
neemt en de zorgaanbieder en voor deze werkzame personen met respect
tegemoet treedt. Dergelijke zaken lenen zich ook niet goed voor het
opleggen van een wettelijke verplichting.

Het wetsvoorstel voorziet niet in expliciete sancties voor het geval de
client niet de vereiste medewerking geeft. Dat een gebrek aan
medewerking gezondheidsrisico?s met zich brengt en tot gevolg kan hebben
dat de zorgaanbieder bij onvoldoende medewerking niet dan wel niet naar
behoren zijn verplichtingen kan nakomen en daarom niet dan wel
verminderd aansprakelijk kan worden gehouden, moet voldoende stimulans
zijn om mee te werken. Als de client onvoldoende medewerking geeft, kan
de zorgaanbieder mogelijk zijn verplichtingen ook niet (geheel)
waarmaken. In dat geval zal hij de client daarop moeten wijzen en kan
hij in het uiterste geval op grond van artikel 18 de zorgverlening
beeindigen; de zorgaanbieder moet dan wel al het mogelijke doen om te
bewerkstelligen dat een andere zorgaanbieder de zorgverlening overneemt.
Een gebrek aan medewerking bij de client zal mogelijkerwijs tot gevolg
hebben dat de zorgaanbieder zich met succes verweert tegen acties van de
client om hem aan te spreken op de kwaliteit van de zorg. 

e. 	Kwaliteit van zorg

Dit punt hangt nauw samen met punt 2b. De Raad is van mening dat de
client weinig heeft aan een afdwingbaar recht, zo lang niet duidelijk is
wat daar precies onder moet worden verstaan. Voor zover het hier gaat om
het recht op goede zorg, verwijzen wij naar punt 2b. Daar hebben wij
uiteengezet dat verschillende partijen doende zijn met het ontwikkelen
van normen ter invulling van het begrip "goede zorg". Voor zover het
hier gaat om het recht op een organisatie van de zorgverlening, zodanig
dat die redelijkerwijs moet leiden tot het verlenen van goede zorg,
kunnen wij melden dat wij dit recht voor de client hebben omgezet in een
plicht voor de zorgaanbieder.

f.	Positie zorgverzekeraars 

De Raad merkt terecht op dat het herformuleren van verplichtingen van
zorgaanbieders in rechten van clienten ook effect kan hebben op de
zorgverzekering. Om die reden zijn de zorgverzekeraars dan ook
nadrukkelijk geconsulteerd bij de totstandbrenging van het wetsvoorstel.


Voor zover de aan zorgaanbieders opgelegde verplichtingen (rechtstreeks
opgelegd of als afgeleide van de rechten) wijzigen als gevolg van dit
wetsvoorstel, verandert de in te kopen zorg. De wettelijke
verplichtingen voor zorgaanbieders vormen immers een gegeven bij het
inkopen van zorg waarop ingevolge een zorgverzekering of de AWBZ
aanspraak bestaat. Ook een wijziging van de eisen waaraan zorgaanbieders
moeten voldoen, leidt er op zich niet toe dat de aanspraak ingevolge de
zorgverzekering van inhoud of omvang verandert. Voor zover een client
meer zorg wenst dan waarop hij ingevolge zijn verzekering recht heeft,
staat het hem vrij daarover met de zorgaanbieder afspraken te maken,
mits hij de kosten daarvan zelf draagt.

De Raad meent verder dat verwacht had mogen worden dat in de gewenste
paradigmashift ook de zorgverzekeraars zouden zijn betrokken met
uitgewerkte bepalingen van de clientenrechten jegens hen. In dit verband
moet er allereerst op worden gewezen dat de paradigmashift, wat de
verhouding verzekerde-verzekeraar betreft, centraal stond in de operatie
die heeft geleid tot de totstandkoming van de Zvw. Met die wet is
nadrukkelijk voorzien in grotere mogelijkheden voor de burger om bij een
verzekeraar naar eigen keuze een zorgverzekering te kiezen die zo goed
mogelijk aansluit bij zijn wensen, en is ook mogelijk gemaakt dat
burgers desgewenst regelmatig een andere verzekeraar en een andere
zorgverzekering kiezen. Daarbij zijn de rechten van de verzekerde
nadrukkelijk en uitgebreid aan de orde geweest, onder andere wat betreft
de in artikel 28 van de Zvw vervatte verplichting voor de
zorgverzekeraar om te waarborgen dat de verzekerden een redelijke mate
van invloed hebben op het beleid en de in artikel 114 van die wet
opgenomen verplichting om ervoor te zorgen dat verzekerden geschillen
over de uitvoering van de zorgverzekering kunnen voorleggen aan een
onafhankelijke instantie. De recente evaluatie van de Zvw heeft geen
aanleiding gegeven tot aanpassing van de wet op deze punten.

Overwogen is, mede in verband met de suggesties die eerder waren gedaan
om alle bepalingen die voor clienten van belang zijn, samen te brengen
in een Zorgconsumentenwet, of het mogelijk en zinvol zou zijn bepalingen
van de Zvw over te brengen naar dit wetsvoorstel. Daarvan is evenwel
afgezien vanwege de samenhang van de desbetreffende bepalingen met de
overige bepalingen van de Zvw.

g. 	Financiele middelen

De Raad vraagt zich af hoe het recht op goede zorg zich verhoudt tot per
definitie beperkte financiele middelen. 

Financiele middelen om zorg te verlenen zijn per definitie begrensd,
mede ten gevolge van het macrobudgettair kader. Dat verandert niet met
het wetsvoorstel. Ook bij het recht op goede zorg is steeds een algemene
belangenafweging aan de orde waarbij gekeken wordt naar de kosten van de
zorg en de verwachten effecten ervan. Het kader voor de zorgaanbieder
bij het in concreto te verlenen zorgniveau is de professionele
standaard. Ingevolge het wetsvoorstel heeft de client recht op zorg
overeenkomstig die professionele standaard. Dit is niet anders dan thans
op grond van de WGBO, de Wet big en de Kwaliteitswet geldt;
zorgaanbieders moeten de zorg van een goed hulpverlener cq. verantwoorde
zorg leveren. Ook dat houdt in dat de zorg in overeenstemming moet zijn
met de professionele standaard. 

h. 	Conclusie

De Raad vat in dit onderdeel zijn eerder gemaakte opmerkingen samen.
Voor zover daarop hiervoor reeds is ingegaan, doen wij dat op deze
plaats niet opnieuw. Uit het voorgaande moge duidelijk zijn dat wij in
de opmerkingen van de Raad wel aanleiding hebben gevonden een deel van
de bepalingen anders te formuleren, maar dat er geen reden is voor een
algehele heroverweging van de gekozen vorm en inrichting van het
wetsvoorstel. 

3. Blijvende onoverzichtelijkheid 

a. 	Onoverzichtelijkheid

De Raad merkt, aansluitend bij hetgeen in de toelichting is vermeld met
betrekking tot grotere samenhang en transparantie van wetgeving, op dat
de winst betrekkelijk is, omdat diverse wettelijke regelingen naast
elkaar blijven bestaan. 

Bij het inrichten van het wetsvoorstel moesten vooralsnog pragmatische
keuzen worden gemaakt, waarmee verdere integratie van wettelijke regels
inzake de relatie client - zorgaanbieder evenwel niet ten principale
achter de horizon is verdwenen. Hierna gaan wij in op een aantal - soms
nog in een voorbereidende fase verkerende - wettelijke regelingen
waarvoor dat het geval is.

De keuze om een afzonderlijk wetsvoorstel inzake het behoud van vermogen
van zorginstellingen voor te bereiden, dat overigens een uitbreiding
betreft ten opzichte van de mogelijkheden die de Wtzi biedt om vermogen
in de zorg te behouden, was ingegeven door de wens om die uitbreiding op
zeer korte termijn en dus voorafgaand aan de invoering van onderhavige
wet te realiseren. Het lag in de bedoeling die wet in een latere fase,
nadat zij zou zijn aanvaard, in deze wet op te nemen. Omdat thans nog
onduidelijk is of en op welke termjjn die wetgeving tot stand zal komen,
is met onderhavig wetsvoorstel alsnog voorzien in handhaving van de norm
van artikel 18 van de Wtzi, dat betrekking heeft op het behoud van
vermogen van zorginstellingen.

Voorgenomen wetgeving inzake onder andere verdergaande eisen met
betrekking tot goed bestuur, continuiteit van zorg, winstverbod en
fusies, kan tot verdere uitbouw van onderhavig wetsvoorstel leiden.

Ook ten aanzien van de in voorbereiding zijnde wetgeving inzake de
elektronische informatieuitwisseling in de zorg bestaat het voornemen
deze te zijner tijd in onderhavige wet op te nemen. 

Wat de Wet big betreft, zal een beslissing omtrent de definitieve
onderbrenging van de bepalingen van die wet worden genomen, nadat de
wijzigingen van die wet inzake het tuchtprocesrecht hun beslag zullen
hebben gekregen. 

b. 	Andere vormgeving met een gemengd karakter

De Raad stelt terecht vast dat de rechten van de clienten rechtstreeks
voortvloeien uit het wetsvoorstel en dat daarmee de bestaande vorm van
een bijzondere overeenkomst tussen hulpverlener en client als bron van
rechten en plichten in die relatie wordt losgelaten. Het wetsvoorstel
doet niet meer dan rechtstreeks op wetsniveau te bepalen door welke
regels de relatie tussen de zorgaanbieder en de client wordt beheerst. 

Daarbij past de nuancering dat het wetsvoorstel het aangaan van een
overeenkomst (opdracht of anderszins) niet onmogelijk maakt en niet
treedt in de bevoegdheid om ter zake van de zorg een overeenkomst aan te
gaan met de zorgaanbieder of anderen die in zijn organisatie werkzaam
zijn. Omdat de rechten van de clienten rechtstreeks voortvloeien uit het
wetsvoorstel en de clienten zich rechtstreeks daarop kunnen beroepen,
leidt het wetsvoorstel ertoe dat voor het tot gelding brengen van de
clientenrechten jegens de zorgaanbieder niet langer expliciet een beroep
behoeft te worden gedaan op de inhoud van een overeenkomst. 

Met de gekozen vormgeving wordt, anders dan wel wordt beweerd, voor de
situaties waarin een overeenkomst tussen hulpverlener en client bestaat,
geenszins de band met het privaatrecht verbroken. Op zo'n overeenkomst
blijft het overeenkomstenrecht, met name de bepalingen inzake de
overeenkomst van opdracht, van toepassing. Wel wordt de hulpverlener bij
het aangaan van een overeenkomst door het wetsvoorstel gebonden;
afspraken waarbij ten nadele van de client wordt afgeweken van de in dit
wetsvoorstel geregelde rechten van de client, zijn nietig; dit is alsnog
expliciet tot uitdrukking gebracht in artikel 2, eerste lid, tweede
volzin, van het wetsvoorstel. Dat is vergelijkbaar met de
dwingendrechtelijke bepalingen die in het arbeidsovereenkomstenrecht en
het huurrecht bestaan, alsmede met artikel 7:468 BW.

Het verschil is dat de relatie werknemer - werkgever en de relatie
huurder - verhuurder niet goed denkbaar zijn zonder onderliggende
overeenkomst tussen partijen. In de zorg zijn tal van situaties denkbaar
waarin zorg wordt verleend zonder dat tussen de zorgaanbieder of de
hulpverlener en de client een behandelingsovereenkomst is gesloten. 

Het merendeel van de zorg als bedoeld in de Zvw of de AWBZ wordt
verleend op basis van een aanspraak op zorg in natura. De
zorgverzekeraar sluit ten behoeve van zijn verzekerden overeenkomsten
met zorgaanbieders inzake de verlening namens hem van zorg aan die
verzekerden. Er is immers een recht van de client jegens zijn
zorgverzekeraar op levering van de zorg. De client ontvangt de zorg in
een dergelijke situatie in juridisch opzicht van de zorgverzekeraar en
treedt derhalve niet op als opdrachtgever van de zorgaanbieder of de
hulpverlener. Dat hij bij het tot gelding brengen van zijn recht op
levering van zorg jegens de zorgverzekeraar veelal kan kiezen uit
meerdere zorgaanbieders die voor de zorgverzekeraar de zorg verlenen,
leidt er als zodanig niet toe dat er alsnog een overeenkomst tot stand
komt tussen de client en de zorgaanbieder of de hulpverlener. In die
gevallen zijn thans op de voet van artikel 7:464 BW de bepalingen van de
WGBO van overeenkomstige toepassing, indien sprake is van een
geneeskundige behandeling.

De keuze om de rechten van de client, anders dan die van de werknemer of
huurder, niet langer te regelen in het kader van een bijzondere
overeenkomst, sluit beter aan bij de feitelijke situatie. De rechten van
de client vloeien daarmee nu rechtstreeks uit de wet voort. De `omweg'
van overeenkomstige toepasselijkheid van de rechten op grond van artikel
7:464 BW voor situaties waarin er geen geneeskundige
behandelingsovereenkomst bestaat, is daarmee niet langer nodig. Dit
leidt overigens materieel niet tot een andere situatie dan die thans
geldt op grond van artikel 7:464 BW. 

De gedachte van de Raad dat ook onder het wetsvoorstel de relatie
zorgaanbieder - client normaal gesproken het karakter van overeenkomst
zal behouden, behoeft op grond van het voorgaande dan ook nuancering.
Ook in de toekomst

zullen situaties waarin clienten zorg ontvangen op grond van een
aanspraak op zorg in natura en situaties waarin clienten zelf
overeenkomsten sluiten om zorg in te kopen, naast elkaar blijven
bestaan. In beide situaties hebben de clienten dezelfde rechten.

De Raad zij toegegeven dat de verbreding van de rechten van de client
naar de AWBZ-zorg gerealiseerd zou kunnen worden door aanpassing van de
WGBO. Daarvoor is echter niet gekozen omdat langs die weg de beoogde
transparantiewinst, nu en op langere termijn, niet kon worden
gerealiseerd. De WGBO leent zich immers niet tot het regelen van een
aantal zaken, zoals klachtrecht en medezeggenschap, die ook door de Raad
niet als individuele clientenrechten worden gezien. De gemaakte keuze
sluit naar ons oordeel ook beter aan bij de keuze niet meer de
geneeskundige behandeling door een arts of apotheker, maar de client die
zorg ontvangt, als het uitgangspunt voor de wettelijke regeling te
nemen.

De Raad wijst er terecht op dat, waar een overeenkomst aan de relatie
ten grondslag ligt, naast de mogelijkheid van klachtbehandeling en
geschillenbeslechting, de weg naar de civiele rechter open blijft staan
om nakoming van die overeenkomst te vorderen. Dat de client zich
desgewenst tot de civiele rechter kan wenden met een vordering tot
schadevergoeding of een verzoek om bepaald onrechtmatig gedrag te
verbieden, geldt overigens nu en in de toekomst ook voor de gevallen
waarin geen overeenkomst aan de relatie ten grondslag ligt. 

De Raad wijst erop dat aldus de publiekrechtelijk geformuleerde normen
via een omweg opnieuw binnen een privaatrechtelijk kader worden
geplaatst. De Raad meent dat dit de eenvoud en inzichtelijkheid niet
bevordert en dat er, overigens niet nader aangeduide,
afstemmingsproblemen kunnen ontstaan.

Anders dan de Raad kennelijk veronderstelt, is het geenszins de
bedoeling van het wetsvoorstel de vastgestelde normen buiten het
privaatrechtelijke kader te plaatsen. Net als bij de bepalingen van de
WGBO, gaat het in het wetsvoorstel om door de wetgever - en dus niet
tussen partijen overeengekomen - vastgestelde rechten en plichten. Ze
hebben betrekking op de private relatie tussen twee partijen en kunnen
door deze partijen jegens elkaar in stelling worden gebracht, ook als er
tussen hen geen overeenkomst bestaat (vgl. de uit vinderschap of
zaakwaarneming voortvloeiende rechten en plichten). Overigens zij erop
gewezen dat publiekrechtelijk vormgegeven rechten op eerbiediging van de
persoonlijke levenssfeer en onaantastbaarheid van het menselijk lichaam
hun werking hebben in wettelijk geformuleerde clientenrechten. De
handhaving van de clientenrechten is, net als onder de WGBO, primair een
zaak van de betrokkenen; zij kunnen de naleving met alle civiele
partijen ter beschikking staande middelen, waaronder een procedure bij
de burgerlijke rechter, trachten te bewerkstelligen. Tot die middelen
behoren met dit wetsvoorstel ook de toegang tot klachtenbehandeling en
tot een geschilleninstantie als wegen waarlangs verschillen van inzicht
en geschillen tot oplossing kunnen worden gebracht. Beslissing van
geschillen tussen partijen is, en blijft dus ook in het wetsvoorstel, in
overwegende mate binnen een privaatrechtelijk kader plaatsvinden. Dat
daarnaast in toezicht door de IGZ en publiekrechtelijke handhaving is
voorzien, doet daaraan niet af. De bepaling van artikel 58, zesde lid,
inhoudende dat de IGZ bevoegd is overtredingen van de wettelijke
bepalingen buiten behandeling te laten, sluit aan bij de keuze dat de
handhaving van de individuele clientenrechten in concrete situaties
vooral een zaak van partijen blijft, maar waarborgt tegelijk dat de IGZ
zich niet van ingrijpen kan onthouden, als sprake is van een situatie
die voor de veiligheid van clienten of de zorg een ernstige bedreiging
kan betekenen, of het belang van goede zorg anderszins ingrijpen vergt.

c. 	Onduidelijkheid

Naar aanleiding van de opmerking van de Raad van State over artikel 4,
eerste lid, onder c, is de formulering zodanig aangepast dat geen
onduidelijkheid meer kan bestaan over het feit dat voor een client in de
leeftijd van twaalf tot zestien jaar geldt dat de bedoelde
verplichtingen tevens nagekomen moeten worden jegens degene die het
gezag over hem uitoefent, zodat ook diens toestemming is vereist.

Ten aanzien van artikel 4 merkt de Raad verder op dat onduidelijkheid
bestaat over de vraag of personen van zestien tot achttien jaar
uitsluitend blijven vallen onder de WGBO, omdat artikel 4 niet voorziet
in vertegenwoordiging van deze personen. 

Artikel 4 van het wetsvoorstel stelt regels met betrekking tot
betrokkenheid van de wettelijke vertegenwoordigers bij het geldend maken
van rechten jegens de zorgaanbieder door of voor bepaalde groepen van
jeugdigen en wilsonbekwamen voor wie de wetgever die betrokkenheid
noodzakelijk acht. Dat in dat artikel voor wilsbekwame minderjarigen van
zestien tot achttien jaar, anders dan voor minderjarigen van jongere
leeftijd, niet is voorzien in een specifieke regeling van betrokkenheid
van wettelijke vertegenwoordigers bij het geldend maken van rechten,
betekent dat de zorgaanbieder zijn verplichtingen uitsluitend jegens de
zestien- of zeventienjarige behoeft na te komen en dat de wettelijke
vertegenwoordigers (ouders of voogd) hier dus geen rol vervullen. Wij
menen derhalve dat van onduidelijkheid in deze geen sprake is. Wij
hebben de toelichting op dit punt aangevuld.

Wel is het zo dat niet is voorzien in een bekwaamheid voor minderjarigen
om zelfstandig andere overeenkomsten tot het verkrijgen van zorg dan een
geneeskundige behandelingsovereenkomst aan te gaan. Daaraan bestaat
evenwel geen behoefte nu artikel 4 van dit wetsvoorstel geen
betrokkenheid van vertegenwoordigers eist voor minderjarigen vanaf
zestien jaar voor wat betreft de nakoming door zorgaanbieders van hun
verplichtingen, terwijl het naar verwachting niet of zelden zal
voorkomen dat de wettelijke vertegenwoordigers van deze oudere
minderjarigen gebruik zullen maken van hun bevoegdheid tot vernietiging
van een zonder hun toestemming gesloten overeenkomst tot het verkrijgen
van andere zorg dan waar de WGBO op ziet.

d.	Conclusie

De Raad concludeert dat het wetsvoorstel de bestaande verdelingen niet
opheft en dat de gemaakte keuze leidt tot nieuwe onoverzichtelijkheid. 

In het voorgaande is aangegeven dat het in de bedoeling ligt in de
toekomst te komen tot verdere integratie van bepalingen in het
wetsvoorstel. De conclusie van de Raad dat de keuze leidt tot nieuwe
onoverzichtelijkheid wordt daarom niet gedeeld.

4. Klachtrecht

a. 	Klachten en geschillen

De Raad wijst op de ontwikkeling van het klachtrecht, waarin het
verkrijgen van een oordeel over de behoorlijkheid van gedragingen voorop
staat. De Raad acht de combinatie van klachtrecht dat ziet op de
naleving van de uit de wet voortvloeiende verplichtingen en andere
gedragingen ongewenst.

Niet alleen voor de door het bestuursrecht beheerste verhouding tussen
overheid en burger zijn in het verleden klachtrechtregels vastgesteld.
Dat is ook het geval voor een aantal door het burgerlijk recht beheerste
relaties tussen private partijen, zoals in de zorg, waarbij overigens
niet alleen de behoorlijkheid, maar ook de rechtmatigheid van
gedragingen aan de orde kan worden gesteld. In beide gevallen vormen
gedragingen het onderwerp van een klacht. 

Het begrip gedraging is breed en omvat op zich zowel bejegeningszaken,
waarvoor een gang naar de rechter veelal een brug te ver is, als het
niet naleven van afspraken of wettelijke verplichtingen. 

Voor de klachtenbehandeling bij de overheid is nadrukkelijk bepaald dat
gedragingen waarover door middel van een specifieke bestuursrechtelijke
procedure bezwaar of beroep kan worden ingesteld, niet in onderzoek
worden genomen. Dat gegeven dwingt naar onze mening niet tot de
conclusie dat bij de klachtenbehandeling in de private relatie tussen
zorgaanbieder en client een scheiding moet worden aangebracht tussen het
niet naleven van afspraken of wettelijke verplichtingen en
bejegeningsklachten. Het verschil tussen een gedraging die wegens strijd
met een bestaande verplichting onrechtmatig is, en een gedraging die
anderszins onbehoorlijk is, is veelal eerder gradueel dan principieel.
Bovendien zijn er tal van situaties denkbaar waarin beide aspecten in
een klacht gecombineerd zijn.

Klachtrecht is ook voor de relaties tussen private partijen, zoals in de
zorg, van grote betekenis, in aanvulling op de mogelijkheid om zaken aan
het oordeel van de rechter te onderwerpen. Degene die wordt
geconfronteerd met gedragingen waarmee hij niet zonder meer genoegen
wenst te nemen, heeft aldus de beschikking over een eenvoudige,
toegankelijke, snelle en goedkope mogelijkheid om dat aan de orde te
stellen en genoegdoening te verkrijgen. Dat geldt voor bejegeningszaken
waarin voor betrokkene een procedure bij de rechter minder opportuun is,
omdat er geen sprake is van op geld waardeerbare schade. Het geldt
evenzeer voor schendingen van rechten of verplichtingen in gevallen
waarin betrokkene om hem moverende redenen afziet van een procedure bij
de rechter. 

Niet valt in te zien waarom het voor clienten verwarrend zou zijn als
zij met beide soorten klachten terecht kunnen bij dezelfde interne
klachtenfunctionaris bij de zorgaanbieder. Juist de verplichte
aanwezigheid van deze functionaris zal er voor zorgen dat
onduidelijkheden bij de client over de afhandeling van zijn klacht, wat
daarvan ook de aard moge zijn, worden weggenomen. Daarenboven is van
belang dat bij het verlenen van zorg de wijze van bejegening een
belangrijk element van goede zorg is.

Ook met betrekking tot de geschilleninstantie delen wij de vrees van de
Raad voor verwarring niet. Indien de client niet tevreden is met de
wijze waarop een klacht over bejegening door de zorgaanbieder is
afgehandeld, ontstaat er een situatie die veel lijkt op de situatie
waarin de zorgaanbieder wettelijke verplichtingen jegens de client niet
of niet correct heeft nageleefd. In beide gevallen wenst de client
daarover een bindend oordeel van een onafhankelijke derde te verkrijgen.
Dat dit bindende oordeel uiteen kan lopen van `ongegrond' tot `gegrond'
en dat daaraan al dan niet een door de zorgaanbieder op te volgen
bindende beslissing inzake het treffen van een maatregel of het betalen
van een vergoeding kan zijn gekoppeld, maakt de zaken voor de client
niet onoverzichtelijk. Of de geschilleninstantie voor de behandeling van
verschillende soorten klachten verschillende procedure- en bewijsregels
zal vaststellen, of de behandeling van verschillende klachten zal
onderbrengen in verschillende kamers van de instantie met een
samenstelling waarin andere disciplines en deskundigheden zijn
vertegenwoordigd, staat nog niet vast. Wij laten dit over aan de
geschilleninstantie zelf. Deze regels zullen uiteraard door de
geschilleninstantie voor de client op toegankelijke wijze beschikbaar
moeten worden gesteld. 

Wij zijn, gelet op het voorgaande, van oordeel dat er geen reden is het
advies van de Raad voor het inrichten van twee afzonderlijke procedures
te volgen.

b. 	Beslistermijn

De Raad acht het wenselijk dat het wetsvoorstel bepaalt wanneer de
beslistermijn van de zorgaanbieder op een klacht aanvangt. Naar
aanleiding daarvan hebben wij in het wetsvoorstel geexpliciteerd dat de
klacht schriftelijk moet worden ingediend en dat de termijn begint op de
datum waarop de klacht is ingediend. Daarmee willen wij niet uitsluiten
dat een client zich ook met een mondelinge klacht tot de zorgaanbieder
wendt. Clienten moeten ook de mogelijkheid hebben om zich met hun klacht
mondeling tot de klachtenfunctionaris te wenden. Het ligt echter in de
rede dat een klacht daarna, als het probleem niet op informele wijze
naar tevredenheid is opgelost, al dan niet met hulp van de
klachtenfunctionaris, schriftelijk wordt vastgelegd. Voor de klager en
de zorgaanbieder is dat van belang, zeker ook met het oog op de
afhandelingstermijn, maar ook wat betreft de inhoud van de klacht.

Naar aanleiding van de opmerking van de Raad dat de termijn onredelijk
kort is voor de afhandeling van een klacht, merken wij op dat dit erg
zal afhangen van de aard en ernst van de klacht. In veel gevallen zullen
klachten betrekkelijk snel en langs eenvoudige weg kunnen worden
afgehandeld. Desalniettemin moet worden erkend dat er gevallen kunnen
zijn waarin zes weken te kort zal zijn. Om te voorkomen dat clienten die
niet wensen in te stemmen met een door de zorgaanbieder noodzakelijk
geachte verlenging van de termijn te snel naar de geschilleninstantie
zouden stappen, is in het wetsvoorstel thans voorzien in een
verlengingsmogelijkheid voor de zorgaanbieder. Bepaald is dat de termijn
met vier weken kan worden verlengd. 

5. Medezeggenschap

a. 	Structuur van de medezeggenschap

De Raad pleit ervoor om bij het toekennen van bevoegdheden aan
clientenraden rekening te houden met de aard van de zorg en de
categorieen van clienten aan wie zorg wordt verleend.

Dat advies hebben wij opgevolgd. Bij de bepalingen met betrekking tot
medezeggenschap maken wij onderscheid tussen AWBZ-zorg en overige zorg:
alle aanbieders van AWBZ-zorg moeten een medezeggenschapsregeling
hebben, aanbieders van overige zorg moeten alleen een
medezeggenschapsregeling hebben als ze ook verblijf leveren. Mede naar
aanleiding van de opmerkingen van de Raad hebben we ook een
differentiatie aangebracht in bevoegdheden. Zo krijgt de clientenraad
conform de Wmcz een adviesbevoegdheid bij de benoeming van het hoofd van
een afdeling waar zorg wordt verleend aan clienten die in de regel
langdurig in de instelling verblijven. Het instemmingsrecht bij het
langetermijnhuisvestingsplan wordt beperkt tot clientenraden van
accommodaties waar clienten in de regel langdurig verblijven. Clienten
die langdurig in een instelling verblijven, zijn voor hun gezondheid en
welzijn in hoge mate afhankelijk van die instelling. Daarom krijgen
clientenraden in deze situatie meer bevoegdheden dan andere
clientenraden.

b.	Adviesrecht

De Raad adviseert om niet uit te gaan van een algemeen adviesrecht voor
besluiten die voor clienten van belang zijn, maar het adviesrecht te
beperken tot die aangelegenheden die reeds in de Wmcz werden opgesomd.
Dit advies van de Raad van State is, met een enkele toevoeging van een
onderwerp, overgenomen. 

c.	Instemmingsrecht clientenraad

De Raad adviseert de instemmingrechten te heroverwegen en uitsluitend
voor zover nodig te voorzien in een verzwaard adviesrecht voor
clientenraden voor die onderwerpen die rechtstreeks op de positie van de
client zelf betrekking hebben. De Raad is van mening dat het
instemmingsrecht belangrijke gevolgen zal hebben voor het bestuur en de
bedrijfsvoering van een zorginstelling. 

Naar aanleiding van de opmerkingen van de Raad hebben wij in het
instemmingsrecht enige nuanceringen aangebracht. Ook van de kant van
organisaties van clientenraden en zorgaanbieders is op wijziging
aangedrongen. Gezamenlijk (met uitzondering van de organisaties in de
gehandicaptensector) hebben zij voorstellen gedaan in het kader van een
breder pakket aan suggesties met betrekking tot medezeggenschap. Naar
aanleiding daarvan en naar aanleiding van het advies van de Raad hebben
we het meer algemeen geformuleerde instemmingsrecht bij bouw toegespitst
op instemmingsrecht bij:

- het langetermijnhuisvestingsplan voor accommodaties waar clienten in
de regel langdurig verblijven;

- het programma van eisen en inrichting bij renovatie, nieuwbouw en
verhuizing;

- het sociaal plan voor bewoners bij renovatie, nieuwbouw en verhuizing;

- de adviesprocedure bij renovatie, nieuwbouw en verhuizing. 

Voorts is voorzien in adviesrecht bij het algemeen huisvestingsbeleid
voor locaties waar zorg wordt verleend.

Het instemmingsrecht bij fusies hebben wij vervangen door een
instemmingsrecht op de procedure die wordt gevolgd bij besluitvorming
over fusies en een adviesrecht bij de fusie zelf. Het instemmingsrecht
bij de profielschets voor leden van het bestuur en het toezichthoudend
orgaan is vervangen door een adviesrecht, in combinatie met het recht op
een bindende voordracht door de clientenraad voor een lid van het
toezichthoudend orgaan.

Deze nuanceringen van het instemmingsrecht van clientenraden vergroten
de invloed van clientenraden in een vroeg stadium van de besluitvorming
en zorgen dat bestuurders van zorgaanbieders beter met de adviezen
rekening kunnen houden, gedurende het proces van besluitvorming. 

Het voorstel van de Raad om het instemmingsrecht te vervangen door een
verzwaard adviesrecht hebben wij niet overgenomen. Wij beogen met dit
wetsvoorstel de positie van clienten, organisaties van clienten en
clientenraden te versterken. Daarbij past ook een grotere invloed van
clientenraden op besluiten van zorgaanbieders. Met de betere
financiering van clientenraden is een verdere professionalisering van
deze raden mogelijk. Clientenraden kunnen zich laten bijstaan bij het
opstellen van adviezen. Op deze manier kunnen clientenraden kwalitatief
goede adviezen uitbrengen. Goede adviezen van de zijde van degenen waar
het in de zorg allemaal om draait, dienen dan ook zeer serieus te worden
genomen. We vervangen het instemmingsrecht dan ook niet door een
verzwaard adviesrecht.

d. 	Wet op de ondernemingsraden

De Raad merkt op dat niet gemotiveerd wordt waarom de clientenraad een
zwaarder adviesrecht krijgt voor bepaalde onderwerpen dan de
ondernemingsraad op grond van de Wet op de ondernemingsraden (Wor). De
Raad adviseert het wetsvoorstel in dit licht aan te passen.

Wij zijn van mening dat in bepaalde gevallen besluiten van de
zorgaanbieder voor clienten zwaarder wegende consequenties kunnen hebben
dan besluiten van de werkgever voor de werknemer. Dat geldt in het
bijzonder voor besluiten met betrekking tot zorg en huisvesting als het
gaat om instellingen waar clienten langdurig verblijven. Clienten die
langdurig in een instelling verblijven, hebben, zeker als ze
gespecialiseerde zorg nodig hebben, weinig mogelijkheden om een andere
zorgaanbieder te kiezen. Werk heeft betrekking op een, weliswaar zeer
belangrijk, aspect van het bestaan. Langdurig verblijf raakt aan alle
aspecten van het leven, met grote consequenties voor gezondheid en
welzijn. Wij vinden het dan ook aangewezen de invloed van clienten in
bepaalde gevallen zwaarder te laten wegen dan die van werknemers.

e. 	Benoeming leden van een clientenraad

De Raad adviseert in de toelichting aandacht te schenken aan de
uitvoerbaarheid van de bepalingen met betrekking tot medezeggenschap in
het licht van de problematiek om geschikte kandidaten te vinden voor een
goede samenstelling van de clientenraden. 

De Raad vraagt er terecht aandacht voor dat het zorgaanbieders niet
altijd lukt om clientenraden te installeren. Er is niet altijd voldoende
animo. De onderwerpen waarop medezeggenschap wordt gegeven, lopen uiteen
van concrete zaken die de clienten direct raken, tot abstracte,
strategische beslissingen binnen complexe organisaties. Niet iedereen
zal over alle onderwerpen willen of kunnen meepraten. In het
wetsvoorstel krijgt de zorgaanbieder daarom, in vergelijking tot de
Wmcz, meer ruimte om een medezeggenschapsregeling op maat te maken. De
zorgaanbieder kan er voor kiezen naast of in plaats van een `centrale'
clientenraad ook voor te onderscheiden onderdelen van de instelling een
`decentrale' clientenraad' in te stellen. De bevoegdheidsverdeling en de
samenstelling van de centrale en decentrale raden kan worden aangepast
op de interesses en competenties die nodig zijn voor de onderwerpen die
aan de desbetreffende raad wordt voorgelegd. Ook is voorzien in een
oplossing als het een zorgaanbieder niet lukt om een clientenraad samen
te stellen, omdat er onvoldoende animo is. In dat geval moet de
zorgaanbieder periodiek eens in de twee jaar opnieuw proberen om een
clientenraad in te stellen. Wij hebben de toelichting op dit punt
aangevuld.

6. Zorgaanbieder

De Raad is van oordeel dat voor alle rechten van de client zoals
opgenomen in het wetsvoorstel, vastgesteld dient te worden of de daaruit
voortvloeiende verplichtingen zowel op de individuele zorgverlener als
op het bedrijfsmatige verband van zorgverleners of de rechtspersoon
dienen te rusten. De Raad adviseert dit na te gaan en het wetsvoorstel
aan te passen.

Alle verplichtingen die uit dit wetsvoorstel voortvloeien, rusten op de
zorgaanbieder. De zorgaanbieder is de rechtspersoon die bedrijfsmatig
zorg verleent, dan wel de natuurlijke persoon die beroepsmatig zorg
verleent als individuele zorgverlener of het samenwerkingsverband van
personen die (beroeps- of bedrijfsmatig) zorg verlenen. Met de
normadressaat `zorgaanbieder' beogen wij duidelijk aan te geven dat (het
bestuur van) de rechtspersoon (dan wel het samenwerkingsverband)
verantwoordelijk is voor en aanspreekbaar is op naleving van dit
wetsvoorstel. Het is de verantwoordelijkheid van (het bestuur van) de
rechtspersoon (of het samenwerkingsverband) om de individuele
zorgverleners die bij de zorgverlening zijn betrokken, zodanig te
instrueren of met hen zodanige contractuele afspraken te maken dat is
gewaarborgd dat de wettelijke verplichtingen worden nagekomen. 

Die verantwoordelijkheid is in artikel 2 van het wetsvoorstel versterkt
door de expliciete verplichting om door een (schriftelijke) overeenkomst
met de individuele zorgverlener ervoor te zorgen dat deze zich bij zijn
werkzaamheden laat leiden door de op de zorgaanbieder rustende
verplichtingen. 

Dat de uit dit wetsvoorstel voortvloeiende verplichtingen zijn gelegd op
de zorgaanbieder, laat onverlet dat daarnaast op grond van andere
wettelijke bepalingen dan wel gesloten overeenkomsten vergelijkbare of
nog andere verplichtingen jegens de client kunnen rusten op de
individuele zorgverlener. Als dat het geval is, is deze uiteraard op
grond daarvan ook zelf gehouden aan die verplichtingen te voldoen. 

Anders dan de Raad veronderstelt, is het naar onze mening niet zo dat de
inzagerechten van de individuele zorgverlener in het (elektronisch)
dossier van de client met dit wetsvoorstel ook moeten toekomen aan de
zorgaanbieder. De zorgaanbieder is wel verantwoordelijk voor de naleving
van de wettelijke bepalingen inzake het dossier van de client, maar dat
betekent niet dat anderen dan de tot inzage gerechtigde individuele
zorgverleners zonder expliciete wettelijke bepaling dienaangaande inzage
zouden hebben in het dossier van een client zonder toestemming van die
client.

7. Reikwijdte van het wetsvoorstel

a. 	Inhoud van het wetsvoorstel 

In de toelichting bij het wetsvoorstel, zoals dat is voorgelegd aan de
Raad van State, is het voornemen aangekondigd het wetsvoorstel in een
latere fase uit te breiden met onder andere verdergaande eisen met
betrekking tot goed bestuur, continuiteit van zorg, winstverbod en
fusies. Volgens de Raad hebben deze onderwerpen geen rechtstreeks
verband met de rechten van clienten.

Deze onderwerpen houden inderdaad niet in alle opzichten direct verband
met de relatie tussen de individuele client en de zorgaanbieder. Dit
wetsvoorstel regelt zoveel mogelijk aspecten van de relatie tussen
clienten en zorgaanbieders. Het wetsvoorstel bevat rechten voor de
client waar het gaat om de relatie tussen de individuele client en de
zorgaanbieder. Daarnaast bevat dit wetsvoorstel onderwerpen in de
randvoorwaardelijke sfeer, zoals goed bestuur en maatschappelijke
verantwoording, die noodzakelijk zijn om tot goede zorg voor de client
te kunnen komen. Deze onderwerpen zijn geformuleerd in termen van
verplichtingen voor de zorgaanbieder. De door de Raad genoemde
onderwerpen sluiten aan bij deze laatste categorie.

Intussen is besloten dat de elementen uit de brief over governance in de
zorg die nog niet verwerkt waren in de versie van het wetsvoorstel,
zoals dat is voorgelegd aan de Raad van State, zullen worden geregeld in
een of meer separate wetsvoorstellen tot wijziging van onder andere de
Wet clientenrechten zorg. Uiteraard wordt de Raad van State in de
gelegenheid gesteld om over deze wetsvoorstellen te adviseren. Enkele
elementen uit de brief over governance die nog niet verwerkt waren in
het wetsvoorstel, zoals dat is voorgelegd aan de Raad van State, zijn
alsnog in het wetsvoorstel opgenomen. Het betreft het voorschrift dat
leden van het toezichthoudend orgaan natuurlijke personen moeten zijn en
het van overeenkomstige toepassing verklaren van artikel 2:9 BW op leden
van het toezichthoudend orgaan. Deze niet ingrijpende wijzigingen hangen
zo nauw samen met hetgeen in dit wetsvoorstel wordt bepaald ten behoeve
van de onafhankelijkheid en het functioneren van het toezichthoudend
orgaan, dat deze wijzigingen alsnog in het voorliggende wetsvoorstel
zijn verwerkt. Dat geldt ook voor enkele wijzigingen met betrekking tot
de onafhankelijkheid en het functioneren van het toezichthoudend orgaan
(zie hiervoor punt 11).

b. 	College sanering

Naar de mening van de Raad past de naam van het College sanering niet
bij de taken die het college op grond van dit wetsvoorstel krijgt.
Voorts ziet de Raad de toegevoegde waarde van het college niet naast de
toezichthouders in de zorg (IGZ en NZa). Volgens de Raad wordt ook in de
brief over governance in de zorg geen rol toegekend aan het college. De
Raad adviseert daarom het opnieuw instellen van het college te
heroverwegen.

De opmerking van de Raad dat de naam van het College sanering niet
passend meer is, onderschrijven wij. In de brieven over governance in de
zorg is het College sanering een rol toegedacht bij het borgen van de
continuiteit van de zorg. In een wetsvoorstel dat betrekking heeft op de
continuiteit van zorg, zal ook aandacht worden besteed aan de naam van
het college. Wij vinden het niet wenselijk om daarop vooruitlopend de
naam van het college reeds te wijzigen. In dat wetsvoorstel zal ook
aandacht worden besteed aan de verdeling van de taken tussen het
college, de IGZ en de NZa.

Een en ander laat onverlet dat het onderhavige wetsvoorstel in
afwachting daarvan zal moeten voorzien in het voortbestaan van het
college.

8. 	Persoonsgegevens

a.	Betreffende artikel 11, eerste lid, stelt de Raad dat er aan voorbij
wordt gegaan dat de artikelen 33, 35 en 43 van de Wet bescherming
persoonsgegevens (Wbp) en de artikelen 10, 12 en 13 van de Richtlijn
95/46/EG van toepassing zijn. Op grond van deze bepalingen dient de
client geinformeerd te worden over de verwerking van gegevens over hem
en dient hij inzage te kunnen krijgen in die gegevens.

Naar aanleiding van de opmerkingen van de Raad hebben wij de bepaling
van artikel 11, eerste lid, opnieuw zorgvuldig getoetst aan de
bepalingen van de Wbp, waaronder die welke de Raad noemt. Dat heeft
ertoe geleid dat de bepaling geheel is herschreven en van een nieuwe
toelichting is voorzien, waarin uitvoerig is ingegaan op de verhouding
van de voorgestelde regeling tot de artikelen 8, 16, 21, 23 en 34 van de
Wbp. In de nieuwe bepaling en de toelichting is verduidelijkt dat,
uitsluitend voor zover dit noodzakelijk is voor de goede werking van het
interne kwaliteitssysteem, in het register persoonsgegevens van
zorgverleners en clienten, en ook gezondheidsgegevens van clienten mogen
worden opgenomen die afkomstig zijn uit interne meldingen van incidenten
en bijna-incidenten. 

Tevens is duidelijk gemaakt dat per geval de afweging zal moeten worden
gemaakt of persoonsgegevens in het register moeten worden opgenomen; dat
zal minder vaak het geval zijn indien het de persoonsgegevens van de
client betreft en wellicht iets vaker indien het persoonsgegevens van de
zorgverlener betreft. In de toelichting is voor beide groepen van
betrokken personen op basis van de bepalingen van de Wbp verantwoord
waarom, als dat nodig is, de gegevens mogen worden verwerkt.

Daarbij is tevens verduidelijkt dat het altijd gaat om gegevens die niet
direct van de client, maar van een derde verkregen zijn, zodat niet
artikel 33, maar artikel 34 Wbp van toepassing is op de
informatieverstrekking aan de betrokkene. In de toelichting is ingegaan
op de beperking van de informatieverplichtingen op grond van dat
artikel. Artikel 43 Wbp biedt naar onze mening geen grondslag voor het
systematisch beperken van de informatieverplichtingen. Ten slotte is
expliciet opgenomen dat de zorgaanbieder die zorg draagt voor het
register, de verantwoordelijke in de zin van de Wbp is, zodat duidelijk
is op wie de verplichtingen op grond van die wet rusten.

b.	Ook de bepaling inzake de bewaartermijn van het dossier van clienten
hebben wij aan een zorgvuldige heroverweging onderworpen. Die
heroverweging heeft ertoe geleid dat wij de mogelijkheid om bij algemene
maatregel van bestuur de bewaartermijn voor bepaalde gegevens te
verlengen, hebben geschrapt. Wij achten het niet goed mogelijk om in de
wet een werkbare expliciete basis te scheppen voor het aanwijzen bij
algemene maatregel van bestuur van gegevens die langer moeten worden
bewaard. Langere bewaring kan echter soms zeer zinvol en wenselijk zijn,
zoals bij bepaalde nieuwe medische behandelingen, waarbij soms pas na
vele jaren blijkt dat zich complicaties voordoen. In die gevallen zou
het zeer nuttig zijn wanneer het dossier nog beschikbaar zou zijn. In
verband daarmee menen wij dat er wel aanleiding is de bewaartermijn ten
algemene te verlengen tot twintig jaar na afronding van de behandeling,
waarmee meer tegemoet wordt gekomen aan het hiervoor beschreven belang,
maar tegelijk zoveel mogelijk acht wordt geslagen op het privacybelang;
ook hebben wij alsnog toegevoegd de formulering uit de WGBO dat na de
geregelde bewaartermijn bewaring plaatsvindt zoveel langer als
redelijkerwijs uit de zorg van een goed zorgaanbieder voortvloeit. Wij
benadrukken in dit verband dat de client op grond van het wetsvoorstel
te allen tijde mag verlangen dat zijn gegevens worden verwijderd uit het
dossier; dit kan met name toepassing vinden indien het dossier gegevens
bevat omtrent in een ver verleden verleende zorg, waarvan langer bewaren
in relatie tot andere, meer recente gegevens niet van belang is te
achten. De zorgaanbieder op zijn beurt zal zich, indien er gegronde
redenen zijn om langer bewaren verstandig te achten, kunnen inspannen om
van de client toestemming te verwerven voor langer bewaren. Op hem rust
de verplichting om met zijn kennis en tegen de achtergrond van de stand
van de ontwikkeling van de medische wetenschap te beoordelen of gegevens
langer bewaard moeten blijven. In de toelichting hebben wij de keuze
voor de inrichting van de regeling uitgebreider beargumenteerd. 

9. Consultatie

De Raad adviseert de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) alsnog
in de gelegenheid te stellen over het wetsvoorstel advies uit te
brengen. 

In maart en april van 2009 is een concept van het wetsvoorstel
toegezonden aan organisaties van clienten, zorgaanbieders en
verzekeraars en aan een aantal instanties (zie hoofdstuk 19 van de
memorie van toelichting). Helaas is het wetsvoorstel toen niet
toegezonden aan de VNG. In een brief van 20 juli 2009 sprak de VNG
daarover haar teleurstelling uit. Op 9 september 2009 heeft een
bestuurlijk overleg plaats gevonden tussen de VNG en de staatssecretaris
van VWS. Tijdens dit overleg heeft de staatssecretaris aangegeven deze
gang van zaken te betreuren. Dit is schriftelijk bevestigd in een brief
van 13 oktober 2009 van de minister van VWS aan de VNG. 

 

De VNG heeft het concept van het wetsvoorstel ambtelijk ontvangen op 12
mei 2009. In de brief van 20 juli gaf de VNG aan dat gemeenten zeer goed
in staat zijn om de kwaliteit van de Wmo decentraal te handhaven. Er is
naar de mening van de VNG geen valide reden waarom de hulp bij het
huishouden (als het gaat om toezicht op de kwaliteit) een uitzondering
zou moeten zijn op de overige beleidsvelden van de Wmo. In het
wetsvoorstel, zoals dat is toegezonden aan de Raad van State, is
voorzien in toezicht door de IGZ op de kwaliteit van de hulp bij het
huishouden. In de brief van 13 oktober 2009 aan de VNG is aangegeven
waarom daarvoor is gekozen. De Tweede Kamer en organisaties van clienten
en van zorgaanbieders vonden het vanaf het begin van het ontwerp van de
Wmo niet aanvaardbaar indien het toezicht door de IGZ op de uit de AWBZ
afkomstige huishoudelijke hulp zou vervallen. Wij steunen deze lijn,
zoals ook in het bestuurlijk overleg met de VNG is besproken. Niettemin
hebben wij oog voor de visie van de VNG. Daarom staat in de memorie van
toelichting dat het toezicht "voorlopig" behouden moet blijven. In de
brief van 13 oktober is 2009 aangegeven dat de tweede evaluatie van de
Wmo, die eind 2013 zal zijn afgerond, en het oordeel van de IGZ over de
kwaliteit van de hulp bij het huishouden in de komende jaren een
belangrijke rol zullen spelen bij de beslissing om al dan niet
verandering te brengen in deze situatie. De VNG zal betrokken worden bij
deze beslissing. Naar aanleiding van het advies van de Raad van State
hebben wij in de memorie van toelichting een passage opgenomen met het
standpunt van de VNG.

10. Redactionele kanttekeningen

Aan de redactionele kanttekeningen van de Raad is zorgvuldig aandacht
besteed.

11. Van de gelegenheid is gebruik gemaakt in het wetsvoorstel nog een
aantal wijzigingen aan te brengen. 

- Mede naar aanleiding van een redactionele opmerking van de Raad is de
considerans opnieuw bezien en herschreven. Daarbij is in plaats van een
opsomming van elementen nu gekozen voor een beknopte aanduiding van het
doel van het wetsvoorstel.

- Aan artikel 1, vijfde lid, is toegevoegd dat delen van de wet ook voor
onderdelen van doventolkzorg, verstrekking van verpleegartikelen en
vervoer als omschreven bij of krachtens de Zvw of de AWBZ buiten
toepassing kunnen worden verklaard.

- Artikel 1, achtste lid, is technisch verbeterd. Deze bepaling zondert
de aanbieders van de zogenoemde alternatieve behandelwijzen uit van een
deel van de wet. In de huidige redactie is voor de afbakening van deze
categorie van zorgaanbieders niet de feitelijke registratie op grond van
de Wet big doorslaggevend, maar of men voldoet aan de voorwaarden voor
een dergelijke registratie. Is dat niet het geval, dan is slechts een
deel van deze wet van toepassing. Slechts de bepalingen die het meest
cruciaal zijn voor de client, voor de zorg die hij ontvangt en voor het
afdwingen van de naleving van die bepalingen, gelden op basis van dit
wetsvoorstel voor aanbieders (natuurlijke personen en rechtspersonen)
van alternatieve behandelwijzen. In de memorie van toelichting wordt
hierop nader ingegaan in paragraaf 8.1 en in de toelichting op artikel
1, achtste lid.

- Aan artikel 2, eerste lid is een volzin toegevoegd om tot uitdrukking
te brengen dat afwijking van de wet ten nadele van de client nietig is.

- In artikel 2 is het tweede lid nog enigszins aangepast om daarin tot
uitdrukking te brengen dat de te sluiten overeenkomsten niet alleen
betrekking moeten hebben op het naleven van wettelijke regels, maar ook
op interne regels over de wijze van zorgverlenen. 

- In artikel 2 is in een nieuw derde lid een extra verplichting
opgenomen voor de zorgaanbieder om zich voor het aangaan van een
overeenkomst ervan te vergewissen dat de wijze waarop zijn wederpartij
in het verleden heeft gefunctioneerd, niet in de weg staat aan het
aangaan van een overeenkomst. 

- In een tweede lid is in artikel 5 met betrekking tot alternatieve
genezers, voor wie artikel 5 niet geldt, voorzien in de verplichting om
bij het verlenen van zorg in elk geval ervoor te zorgen dat niet buiten
noodzaak schade of een aanmerkelijke kans op schade voor de gezondheid
van de client optreedt.

- Artikel 11 is gewijzigd teneinde beter te waarborgen dat slechts
persoonsgegevens in het kwaliteitsregister worden opgenomen, voor zover
dit strikt noodzakelijk is voor een goede werking van de interne
kwaliteitszorg.

- In artikel 20 zijn de bepalingen omtrent de bewaartermijn van het
dossier aangepast.

- Het hoofdstuk inzake medezeggenschap van clienten is geheel
herschreven. 

- De regels omtrent goed bestuur in artikel 40 zijn aangevuld met enige
eisen omtrent de onafhankelijkheid van de leden van het toezichthoudend
orgaan en de bevoegdheden van dat orgaan, alsmede met een lid waarin het
mogelijk wordt gemaakt om bij algemene maatregel van bestuur nadere
eisen te stellen ter waarborging van de onafhankelijkheid van het
toezichthoudende orgaan; ook is voorzien in de bevoegdheid voor het
bestuur, het toezichthoudend orgaan en de clientenraad om bij de
ondernemingskamer te verzoeken een lid van het toezichthoudend orgaan te
ontslaan wegens verwaarlozing van zijn taak of andere dringende redenen
die de onafhankelijkheid van het orgaan in gevaar brengen.

Verder is een lid opgenomen dat bewerkstelligt dat ook de leden van het
toezichthoudende orgaan zonodig aansprakelijk kunnen worden gesteld voor
wanbeheer. 

- In artikel 41 zijn twee leden toegevoegd, waarin is geregeld dat de
clientenraad het recht heeft een bindende voordracht te doen voor de
benoeming van een lid van het toezichthoudend orgaan, aan welke
voordracht het bindende karakter slechts kan worden ontnomen door
tussenkomst van de ondernemingskamer.

- In artikel 58 is een tweede lid toegevoegd waarin het toezicht van de
IGZ op alternatieve zorgaanbieders wordt beperkt tot de naleving van
artikel 5, tweede lid. Tevens is het derde lid geschrapt, dat het
mogelijk maakte ook andere personen als toezichthouder aan te wijzen. In
het zesde lid is de bevoegdheid van de IGZ om in bepaalde gevallen
handhavend optreden achterwege te laten, anders geformuleerd. Een
ondergrens is daarbij aangebracht met de toevoeging dat handhavend
optreden niet achterwege kan blijven indien sprake is van een situatie
die voor de veiligheid van clienten of de zorg een ernstige bedreiging
kan betekenen, of het belang van goede zorg anderszins optreden vergt.

- Aan de artikelen 60, eerste en vierde lid, 61 en 62 is toegevoegd dat
de daar bedoelde bevoegdheden ten aanzien van een zorgaanbieder die
ressorteert onder een andere minister dan de minister van VWS,
uitgeoefend worden in overeenstemming met die andere minister of dat
daarvan onverwijld mededeling wordt gedaan aan die andere minister.

- In artikel 60, zesde lid, is de bevoegdheid om ambtenaren te
mandateren terzake van het verlengen van de geldingsduur van een bevel
ingeperkt. 

- Aan artikel 62 zijn twee leden toegevoegd. Dit houdt verband met het
volgende. Met het wetsvoorstel tot uitbreiding van de bestuurlijke
handhavingsinstrumenten in de wetgeving op het gebied van de
volksgezondheid wordt de schending van een aantal normen aangemerkt als
strafbaar feit (overtreding) indien voldaan wordt aan de voorwaarden dat
sprake is van een bepaalde vorm van recidive of indien sprake is van een
opzettelijke of roekeloze gedraging die een direct gevaar voor de
gezondheid of de veiligheid van de mens tot gevolg heeft. De aldus
geformuleerde voorwaarden om de hiervoor bedoelde schending van normen
als strafbaar feit aan te merken, blijken bij nader inzien minder
gewenst. Daarom is artikel 62 aangepast. In de memorie van toelichting
is daarop nader ingegaan.

 - Een vergelijkbare aanpassing was noodzakelijk in de artikelen 69 en
70 van de Wet bopz en de artikelen 97, 98, 99 en 101 van de Wet big;
daarin is voorzien in een nieuw toegevoegd artikel 89 respectievelijk
door middel van een aanpassing van artikel 66.

 - Artikel 66 wijzigt artikel 96 Wet big nu zodanig dat het misdrijf
wordt vermeld in het eerste lid, en de overtreding, waarvoor niet
bewezen hoeft te worden dat betrokkene weet of ernstige reden heeft om
te vermoeden dat hij schade of een aanmerkelijke kans op schade aan de
gezondheid van een ander veroorzaakt, in het tweede lid. Hiermee wordt
benadrukt dat strafrechtelijke vervolging op grond van artikel 96 als
ultimum remedium zal worden ingezet en het misdrijf daarvoor het
uitgangspunt zal zijn. Het vereiste dat de Big-geregistreerde kennelijk
buiten de grenzen van zijn deskundigheid is getreden, is geschrapt,
zodat het ook strafbaar is wanneer binnen de grenzen van de
deskundigheid van de betrokkene buiten noodzaak schade, of de
aanmerkelijke kans daarop wordt veroorzaakt. 

- Aan artikel 67 is een vierde lid toegevoegd dat regelt dat artikel 18
Wtzi van kracht blijft jegens de instellingen waarvoor dat artikel bij
de intrekking van de Wtzi geldt.

- Artikel 69 is gewijzigd omdat daarin ten onrechte het personeel van
het CSZ opnieuw werd uitgezonderd van de gelding van het materiele
ambtenarenrecht. Dit is in lijn met een recente wetswijziging waarmee
een misslag in de Ambtenarenwet werd gecorrigeerd.

- Artikel 78 is herschreven. Voor de regeling van het klachtrecht voor
houders van een kindercentrum of een gastouderbureau is, anders dan
oorspronkelijk voorgesteld, thans de regeling van klachtrecht zoals die
gold op grond van de Wet klachtrecht clienten zorgsector gehandhaafd.
Ook voor de peuterspeelzalen is voorzien in dezelfde regeling inzake
klachtrecht.

- Artikel 80 is aangepast om te voorkomen dat elke aanbieder van
maatschappelijke ondersteuning aan de eisen rond klachtrecht en
medezeggenschap moet voldoen, dus bijvoorbeeld ook de aanbieder van
trapliften. De reikwijdte wordt beperkt tot de aanbieders van
maatschappelijke opvang en vrouwenopvang, huishoudelijke verzorging en
openbare geestelijke gezondheidszorg. Deze vormen van maatschappelijke
ondersteuning grijpen soms diep in op de persoonlijke situatie van de
burger en zijn nauwer verwant aan zorg dan de andere vormen van
maatschappelijke ondersteuning. Daarnaast gelden de bepalingen inzake
medezeggenschap niet voor aanbieders van openbare geestelijke
gezondheidszorg, omdat dat niet past bij het karakter van deze vorm van
zorgverlening. Bij de wijzigingen in artikel 80, onderdeel B, zijn (in
de artikelen 12e tot en met 12k) de medezeggenschapsonderwerpen die
betrekking hebben op zorg aan clienten die langdurig dag en nacht in een
instelling verblijven en daar zorg ontvangen, weggelaten, omdat dit zich
in de Wmo niet voordoet.

- Er is een nieuw artikel 89 toegevoegd; daarop is hiervoor bij artikel
62 reeds ingegaan.

- Artikel 96 (oud) is geschrapt.

- Tot slot zijn in het wetsvoorstel en de toelichting nog redactionele
verbeteringen aangebracht

Ik moge U, mede namens mijn ambtgenoten van Justitie en van Binnenlandse
Zaken en Koninkrijksrelaties verzoeken het hierbij gevoegde gewijzigde
voorstel van wet en de gewijzigde memorie van toelichting aan de Tweede
Kamer der Staten-Generaal te zenden.

De Minister van Volksgezondheid,

Welzijn en Sport,

dr. A. Klink

 Kamerstukken II, 2009/2010, 31 765, nr. 8

 Kamerstukken I, 2008/2009, 31 466, A

 Kamerstukken II, 2009/10, 32 012, nr. 1, brief van 9 juli 2009

 Zie voetnoot 2

 Zie voetnoot 2 en 3

 Kamerstukken I 2007/08, 31 122, A

 Stb. 2009, 486, artikel IIIC

Pagina   PAGE   \* MERGEFORMAT  2  van   NUMPAGES   \* MERGEFORMAT  25 

Pagina   PAGE   \* MERGEFORMAT  1  van   NUMPAGES   \* MERGEFORMAT  25 

Kenmerk

DWJZ/SWW- 3002528

Den Haag

2 juni 2010